統括防火・防災管理者選任（解任）届出書 作成ツール
建物全体の管理について権限と責任を持つ方（複数の場合は代表）です。法人の場合は名称及び代表者氏名を記入します。
右のプレビューを確認のうえPDF出力（印刷）し、統括防火・防災管理者の資格を証する書面を添えて、建物所在地を管轄する消防署へご提出ください。
Wordは提出前に内容を修正したいときにご利用ください（編集しやすい表形式）。レイアウトを公式様式どおりにしたい場合はPDF出力をご利用ください。
本ツールは、事業者ご本人が書類を作成するための入力支援ツールです。届出の要否判断や法令解釈の断定は行いません。出力様式は消防法施行規則 別記様式第1号の2の2の2の2（第4条の2、第51条の11の3関係）に基づいています。
完成プレビュー（入力するとリアルタイムで反映されます）
別記様式第１号の２の２の２の２（第4条の2、第51条の11の3関係）
年 月 日
消防長（消防署長） 殿
管理権原者
住 所
氏 名 （法人の場合は、名称及び代表者氏名）
電話番号
下記のとおり、統括✓防火防災管理者を選任（解任）したので届け出ます。
記
| 建築物その他の工作物又は防火対象物 | 所在地 | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 名称 | |||||||
| 用途 | 令別表第１ | （16）項イ | |||||
| 種別 | ✓甲種乙種 | 収容人員 | |||||
| 統括防火・防災管理者 | 選任 | 氏名（フリガナ） | |||||
| 住所 | |||||||
| 選任年月日 | 年 月 日 | ||||||
| 資格 | 講習 | 種別 | ✓防火管理（✓甲種乙種） | 防災管理 | |||
| 講習機関 | |||||||
| 修了年月日 | 年 月 日 | ||||||
| その他 | 令第３条第１項第（ ）号（ ） | 令第47条第１項第（ ）号 | |||||
| 規則第２条第（ ）号 | 規則第51条の５第（ ）号 | ||||||
| 解任 | 氏名 | ||||||
| 解任年月日 | |||||||
| 解任理由 | |||||||
| その他必要事項 | |||||||
| 受付欄※ | 経過欄※ | ||||||
備考 １ この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２ □印のある欄については、該当の□印にレを付けること。
３ 統括防火・防災管理者の資格を証する書面を添付すること。
４ ※印の欄は、記入しないこと。