防火・防災管理者選任（解任）届出書 作成ツール
「管理権原者」とは、建物の管理について権限と責任を持つ方のことです。法人の場合は、法人の住所・名称と代表者の職・氏名を記入します。
「防火対象物」とは、届出の対象となる建物のことです。施設そのものの情報を記入します。
令第2条を適用するもの（同一敷地内に同一権原の建物が2棟以上）。各棟の名称・区分・収容人員を記入します。
令第3条第3項を適用するもの（複数権原で乙種防火管理が可能な部分）。事業所の名称・区分・収容人員を記入します。
新しく防火管理者になる方の情報です。
修了証番号（記載がある場合）、外部委託選任の場合の事由などを記入します。通常は修了証番号のみ、または空欄で構いません。
右のプレビューを確認のうえ、PDF出力（印刷）してください。印刷した書類は、施設所在地を管轄する消防署の予防担当窓口へご提出ください（通常2部。1部は控えとして受付印をもらいます）。
Wordファイルは、提出前に内容を修正したいときにご利用ください（編集しやすい表形式で出力されます）。レイアウトを公式様式どおりにしたい場合はPDF出力をご利用ください。
印刷画面で送信先を「PDFに保存」にすると、PDFファイルとして保存できます。
本ツールは、事業者ご本人が書類を作成するための入力支援ツールです。届出の要否判断や法令解釈の断定は行いません。出力様式は消防法施行規則 別記様式第1号の2の2（第3条の2、第51条の9関係）に基づいています。
完成プレビュー（入力するとリアルタイムで反映されます）
別記様式第１号の２の２
（第３条の２、第51条の９関係）
年 月 日
消防長（消防署長）（市町村長） 殿
管理権原者
住 所
氏 名 （法人の場合は、名称及び代表者氏名）
電話番号
下記のとおり、✓防火防災管理者を選任（解任）したので届け出ます。
記
| 建築物その他の工作物又は防火対象物 | 所在地 | 電話 | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 名称 | ||||||||||
| 管理権原 | ✓単一権原複数権原 | 複数権原の場合に管理権原に属する部分の名称 | ||||||||
| 用途※1 | 令別表第１※1 | （6）項ロ | 収容人員※1 | |||||||
| 種別 | ✓甲種乙種 | |||||||||
| 区分 | 名称 | 令別表第１ | 収容人員 | |||||||
| 令第２条を適用するもの※2 | （ ）項 | |||||||||
| （ ）項 | ||||||||||
| 令第３条第３項を適用するもの※2 | （ ）項 | |||||||||
| （ ）項 | ||||||||||
| 防火・防災管理者 | 選任 | 氏名（フリガナ） | ||||||||
| 住所 | ||||||||||
| 選任年月日 | 年 月 日 | |||||||||
| 職務上の地位 | ||||||||||
| 資格 | 講習 | 種別 | ✓防火管理（✓甲種（✓新規講習再講習）乙種） | 防災管理（新規講習再講習） | ||||||
| 講習機関 | ||||||||||
| 修了年月日 | 年 月 日 | |||||||||
| その他 | 令第３条第１項第（ ）号（ ） | 令第47条第１項第（ ）号 | ||||||||
| 規則第２条第（ ）号 | 規則第51条の５第（ ）号 | |||||||||
| 解任 | 氏名 | |||||||||
| 解任年月日 | ||||||||||
| 解任理由 | ||||||||||
| その他必要事項 | ||||||||||
| 受付欄※3 | 経過欄※3 | |||||||||
備考 １ この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２ ※１、※２及び※３の欄は、記入しないこと。