防火・防災管理業務委託状況届出書 作成ツール
防火・防災管理業務の委託を受ける事業者と、選任される管理者の情報です。
この届出には委託契約書の写しを添付して提出します。あわせて、選任（解任）届出書の「その他必要事項」に委託の旨の記載が必要な場合があります。右のプレビューを確認のうえPDF出力してください。
選任届は 防火・防災管理者選任（解任）届出書ツール で作成できます。
本ツールは、事業者ご本人が書類を作成するための入力支援ツールです。届出の要否判断や法令解釈の断定は行いません。委託に関する届出様式は自治体により異なります。
完成プレビュー（入力するとリアルタイムで反映されます）
年 月 日
消防長（消防署長） 殿
委託者（管理権原者）
住 所
氏 名
電話番号
下記のとおり、防火管理上必要な業務を委託しているので届け出ます。
記
| 防火対象物の所在地 | |
|---|---|
| 防火対象物の名称 | |
| 用途・令別表第１ | （（6）項ロ） |
| 収容人員 | |
| 受託者の住所 | |
| 受託者の氏名 | |
| 受託者の電話番号 | |
| 選任される防火管理者 | （甲種防火管理講習 修了） |
| 委託の期間 | |
| 委託の範囲 | 防火管理に係る消防計画の作成、消防用設備等の点検・整備の立会い、避難訓練の実施等 |
| その他必要な事項 | |
| 受付欄※ |
備考 委託契約書の写しを添付すること。様式は自治体により異なるため、提出先消防署の指定様式がある場合はそちらに転記すること。