消防用設備等点検結果報告書 作成ツール
この報告書には点検結果総括表（様式第2）・点検者一覧表（様式第3）と、設備種別ごとの点検票を添付して提出します。点検票は消防設備士・点検資格者が作成する書面です。
点検結果総括表・点検者一覧表・各点検票を添えて、防火対象物の所在地を管轄する消防署へご提出ください。
本ツールは事業者ご本人が書類を作成するための入力支援です。点検結果の判定は有資格者が行うものであり、本ツールは判定を行いません。出力様式は消防庁告示第9号 別記様式第1に基づいています。
完成プレビュー（入力するとリアルタイムで反映されます）
別記様式第1（消防庁告示第9号）
年 月 日
消防長（消防署長） 殿
管理権原者
住所
氏名
電話番号
消防法第17条の3の3の規定に基づき、下記のとおり消防用設備等（特殊消防用設備等）の点検結果を報告します。
記
| 防火対象物 | |
|---|---|
| 防火対象物の所在地 | |
| 防火対象物の名称 | |
| 用途・令別表第1 | |
| 収容人員 | |
| 点検の内容 | |
| 点検の種別 | 機器点検・総合点検 |
| 点検期間 | |
| 点検結果 | 指摘事項なし |
| 不良内容・是正の状況 | |
| 点検を行った者 | |
| 業者の名称 | |
| 点検者の氏名 | |
| 資格 | |
| 登録番号・免状番号 | |
備考 1 この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
2 点検票及び点検結果総括表・点検者一覧表を添付すること。